問診票／问诊表
☆ どのような痛みですか？／疼痛的程度是如何
□ ズキズキ痛む □ 少し痛む □ 痛みはない
一阵阵地跳着痛 稍微痛 不痛
☆ どのような時に痛みますか？／何种情况下会疼痛？
□ ずっと痛い □ 時々痛い □ 咬むと痛い
一直痛 阵发性疼痛 咬牙时会痛
□ 熱いものを食べると痛い □ 冷たいものを食べると痛い
吃热的东西会痛 吃冷的东西会痛
■ あなたの全身状態について／关于您的全身状况
☆ アレルギーはありますか？ □ はい □ いいえ
您是有过敏性体质吗？ 是 不是
☆ 以下の病気にかかったことがありますか？
您患过下列疾病吗？
□ 肝臓病□ 腎臓病□ 高血圧病□ 糖尿病
肝脏病 肾脏病 高血压病 糖尿病
□ 梅毒□ エイズ □ 心臓病□ その他
梅毒 艾滋病 心脏病 其他
☆ その病気は治りましたか？ □ はい □ いいえ
上述疾病有没有治好？ 有 无
☆ 妊娠していますか？ □ はい □ いいえ
现在有没有怀孕？ 有 无
出産予定日／预产期 （ ）月／月 （ ）日／日
☆ 今まで麻酔をして歯の治療をしたり、歯を抜いたことがありますか？
到目前为止，去治牙、拔牙时，有没有施行过麻醉？
□ はい □ いいえ
有 无
☆ その際、次のようなことがありましたか？
那时，有没有发生下列症状？
□ 貧血を 起こした。／患贫血
□ 血が 止まらなかった。／流血不止
□ 特に問題は生じなかった。／没有问题
☆ どのような痛みですか？／疼痛的程度是如何
□ ズキズキ痛む □ 少し痛む □ 痛みはない
一阵阵地跳着痛 稍微痛 不痛
☆ どのような時に痛みますか？／何种情况下会疼痛？
□ ずっと痛い □ 時々痛い □ 咬むと痛い
一直痛 阵发性疼痛 咬牙时会痛
□ 熱いものを食べると痛い □ 冷たいものを食べると痛い
吃热的东西会痛 吃冷的东西会痛
■ あなたの全身状態について／关于您的全身状况
☆ アレルギーはありますか？ □ はい □ いいえ
您是有过敏性体质吗？ 是 不是
☆ 以下の病気にかかったことがありますか？
您患过下列疾病吗？
□ 肝臓病□ 腎臓病□ 高血圧病□ 糖尿病
肝脏病 肾脏病 高血压病 糖尿病
□ 梅毒□ エイズ □ 心臓病□ その他
梅毒 艾滋病 心脏病 其他
☆ その病気は治りましたか？ □ はい □ いいえ
上述疾病有没有治好？ 有 无
☆ 妊娠していますか？ □ はい □ いいえ
现在有没有怀孕？ 有 无
出産予定日／预产期 （ ）月／月 （ ）日／日
☆ 今まで麻酔をして歯の治療をしたり、歯を抜いたことがありますか？
到目前为止，去治牙、拔牙时，有没有施行过麻醉？
□ はい □ いいえ
有 无
☆ その際、次のようなことがありましたか？
那时，有没有发生下列症状？
□ 貧血を 起こした。／患贫血
□ 血が 止まらなかった。／流血不止
□ 特に問題は生じなかった。／没有问题
